ข้อมูลผู้ร้องเรียน

ชื่อผู้ร้องเรียน

อาชีพ

ที่อยู่

มือถือ

เรื่องร้องเรียน

รหัสตรวจสอบ

วันที่ร้องเรียน

ประเภทเรื่องร้องเรียน

ช่องทางร้องเรียน

หัวข้อเรื่องร้องเรียน

รายละเอียด

วัตถุประสงค์ของการร้องเรียน/สิ่งที่ต้องการให้แก้ไข

เอกสารหลักฐาน